El Capítulo Aragua de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna invita al gremio
Médico , a las IX jornadas Intercapitulares, en homenaje a la Dra Moralba Seijas .
Todos los años en el blog hago un artículo con motivo de la celebración del ...
DÍA DEL INTERNISTA
Y siempre lo acompaño de su definición es : el Médico del Adulto
Cada día en nuestra consulta hay algún Paciente que lo primero que nos dice es:
" Dra , que hace el Médico Internista?" para saber si está en la consulta correcta , o no
y como este blog es muy visitado por internautas no Médicos , daré una explicación sobre
nuestra Especialidad.
El Médico Internista es el especialista idóneo para la atención integral de primera línea de los adultos,esto es, a partir de la adolescencia ; comienza con la realización de la Historia Clínica,principal instrumento diagnóstico inventado por la ciencia y el arte de la medicina desde Hipócrates hasta nuestros días . Es el heredero de la tradición clínica que establece un diagnóstico y tratamiento basado en evidencias obtenidas por un diálogo médico-paciente bien orientado y un examen físico exhaustivo,corroborado luego por una experta selección de exámenes complementarios indispensables para confirmar dichas impresiones clínicas y guiar objetivamente la mejor terapeútica posible.
El Internista no realiza procedimientos quirúrgicos, aunque si participa en el diagnóstico de situaciones quirúrgicas y en la evaluación general y cardiovascular preoperatoria ,asi como en la atención postoperatoria en especial de personas complicadas o con enfermedades crónicas.
El Médico Internista sabe enmarcar la queja del paciente,la enfermedad aguda o crónica que padece en cada uno de los planos que conforman el concepto de salud: biológico, mental o social ; la preparación humanísta y ética del Internista es sólida y está dirigida a comprender el entorno sociocultural de sus pacientes.
A nivel del area de emergencia donde hay equipos de trabajo multidisciplinarios ,es de vital importancia la figura del Médico Internista por su actitud médica global, su capacidad para orientar,ponderar y equilibrar las situaciones y su protección al paciente , lo constituye en el factor fundamental de este servicio.
Muchas felictaciones a todos los Colegas y nos sentimos muy orgullosos de ser MÉDICOS INTERNISTAS
Referencia bibliográfica
*Ogni M y Marcano H. El Médico Internista ES el Médico del adulto.
Publicación de la SVMI . 2000
LA VIDA ES UN MILAGRO...
Y EL CEREBRO TAMBIÉN !
El 07 de Septiembre tuvimos la oportunidad de asistir a las maravillosa
conferencia del Dr CIRO GAONA , Quien trabaja incansablemente para
difundir sus conocimientos, su experiencia ,luego de múltiples trabajos
de investigación , en el manejo de esta patología y concluir que el MEJOR
TRATAMIENTO para el Alzheimer es...la PREVENCIÓN !
Con un lleno total del Teatro de CASA ITALIA de Maracay donde compar-
timos y "estimulamos las sinapsis positivas" con Colegas de diferentes
Especialidades :Neurólogos,Psiquiatras,Internistas,Fisiatras,Pediatras ,
Anestesiólogos; Estudiantes de Medicina ,Enfermeras,los Directivos del
Capítulo Aragua de la Fundación Alzheimer , Cuidadores y Público en
general de ta tercera edad ó no ,interesados en el tema.
El Cerebro es un Milagro también !,porque con su kilo y medio de peso
tiene 100.000 millones de neuronas al nacimiento,más que la población
del Planeta ! El Dr Gaona reitera que las situaciones y sentimientos
negativos a lo largo de nuestra vida ,generan Sinapsis Negativas que
agreden las Neuronas y este es un factor muy importante en el deterioro
Cognitivo en la ancianidad, así que hay que :
*Evitar la soledad ,disfrutar las cosas bellas y sencillas de la vida con tu
pareja ,tus amigos ! ( o sea tener un grupo SIPEM )
*Tratar de ser FELIZ ! con lo que tienes ,
*Comer sano ,con énfasis en las fuentes naturales de Omega 3 ,como los
pescados, frutos secos, y tenemos puerta franca para comer CHOCOLATE
en la forma que más te convenga:amargo,con nueces,dulce,etc
*Actividad Física , siendo muy importante el BAILAR
*Trata al STRESS como tu peor enemigo, por lo cual debes combatirlo y/o
evitarlo.
*Hacer ejercicios para la memoria
Fíjate que la prevención radica esencialmente en :
CAMBIO DE ESTILO DE VIDA
Y muchas de las herramientas a emplear son GRATIS !
Así que a trabajar todos por nuestra SALUD MENTAL , tratando de eliminar
los puntos negativos.
Nuestro reconocimiento a el Capítulo Aragua de la Soc Venezolana de
Neurología ,al Capítulo Aragua de la Fundación Alzheimer por la iniciativa
y a la Casa de Italia de Maracay por proporcionar el Teatro.
Dr Ciro Gaona 
Compartiendo con algunas compañeras SIPEM
Con presidenta Capítulo Aragua de fund Alzheimer Elsa de Paiva
y Dr Argenis Damas Psiquiatra .
Y para complemento traigo el video de entrevista realizada en Globovisión
LA VIEJA CASONA DEL HOSPITAL CIVIL DE MARACAY.
En sus dos últimos lustros de fragua y crisol...
El 28 de Junio, luego de un centenar de inconvenientes , se cristalizó el proyecto que con una gran ilusión inició el DR JORGE OSORIO , Médico Internista , nuestro Maestro.
Ese día se bautizó El Libro , donde quiso dejar plasmado , lo que , nunca olvidarán...esas vivencias; en sus inicios en esta mágica profesión ,y para El en su Especialidad .
Es un LIBRO TESTIMONIAL , como lo describe el Dr Osorio , la primera parte consta de
SECCIONES llamadas por el apellido del Maestro que la redacta ,cada uno desde la visión de su Especialidad ,así encontramos :
Sección ALEJOS , Sección ANDRADE , Sección CONTRERAS , Sección ZERPA
(galeria de imágenes) y Sección OSORIO , y la segunda parte llamada VIVENCIAS Y TESTIMONIOS realizadas por :
Dr ANTONIO ABRAMS - Dr SERGIO ARIAS - Dr NAPOLEÓN PEÑA - Dr SIMÓN
RODRIGUEZ, (ex Director del Hospital) - Dra ELSA MENDOZA - Dr JESÚS VIERA -
Dra TERESA NOGUERA- Dr CARLOS INFANTA - Dr CÉSAR GONZÁLEZ y Dr OSCAR REYNOSA.
Arduo trabajo el de ubicar antiguos compañeros y lograr su tiempo disponible para colaborar .
Maravillosa la propuesta, porque nos permite conocer a todos,lo que fué "El Hospital Civil" ahora Hospital de Larga estancia,Ambulatorio N° 1 ,etc , el lugar donde comenzaron nuestros Padres, nuestros Maestros , en esa época algunos de nosotros , ni pensábamos nacer y menos ser MÉDICOS.
La Ceremonia del Bautizo fué realizada en el Auditorium de la MATERNIDAD
La FLORESTA con una excelente convocatoria, todos queríamos estar ahí , un ambiente
lleno de energía y recuerdos !
EL EVENTO
La Parte I PRESENTACIÓN DEL LIBRO , Maestro de Ceremonia Dr Carlos Infanta.
Aquí participaron como Oradores algunos de los colaboradores del Libro ya sea en las Secciones ó en los Testimonios, El Dr SERGIO ARIAS ,Dr RAFAEL ALEJOS,Dr DAVID ANDRADE Y Dr SIMÖN RODRIGUEZ PARRADO.
DR SIMÓN RODRIGUEZ PARRADO Y DR SERGIO ARIAS
PARTE II BAUTIZO DEL LIBRO ,Maestro de Ceremonia Dr JOSÉ OSCAR REYNOSA ,
Quien presentó las Madrinas : Dra Teresa Noguera,Teresa Braulli y Mabel de Matteo y a los Padrinos : Dr Antonio Abrams , Dr Napoleón Peña y Rolando Garmendia ; para el bautizo utilizaron las Madrinas pétalos de rosa .
PARTE III VELADA MUSICAL Maestro de Ceremonia Dr Jorge Osorio ,en esta hubo la
presentación de la Conferencia sobre la causa de muerte de grandes Músicos de nuestra Historia como Chopin y Beethoven, a cargo del Dr Pedro Escalona , brillante Infectólogo y luego... La Música
con el Saxofonista Carmelo Araca , de pentagrama Indígena y el Cantante y Guitarrista
Darío Castillo.
Y al final los abrazos , felicitaciones y la alegría de encontrarnos con "viejos y viejas" conocidos, los de siempre!
Gracias a OPTICA GARBIL ,a LA MATERNIDAD LA FLORESTA, porque sin su apoyo no hubiera sido posible ! y ...
Gracias Dr Jorge Osorio ! Gracias Maestro !
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Parte II
Continuando la Evaluación del Paciente los pasos son:
1. Determinar que hay Demencia
2. Determinar que es debida a Enfermedad de Alzheimer ( E A )
3. Proveer nivel aumentado de certeza al diagnóstico
4. Evaluar la probabilidad de biomarcadores de etiología de E A .
CRITERIOS CLÍNICOS CENTRALES PARA LA DEMENCIA de cualquier causa.
_ Síntomas Cognitivos ó conductuales que:
* Interfiere la capacidad funcional laboral ó cotidiana y
* Representan deterioro al compararlo con su nivel previo de funcionamiento
_ No Delirio ni trastorno Psiquiátrico mayor.
_ Deterioro en dos dominios ,detectado y diagnosticado mediante :
* Historia Clínica
* Evaluación Cognitiva objetiva.
Para la Evaluación Cognitiva se utilizan Test de evaluación Neuropsiquiátrica como
el MMSE ( Mini Examen Estado Mental) de Folstein, en el cual se incluyen parámetros
como la memoria reciente y a largo plazo, atención, concentración, razonamiento
numérico, verbal,abstracto , entre otros , y según los puntos de corte del MMSE se
considera DEMENCIA si :
MMSE menor de 27 puntos si tiene + de 7 años de instrucción
MMSE menor de 23 puntos si tiene entre 4 y 7 años de instrucción
MMSE menor de 21 puntos si tiene entre 1 y 3 años de instrucción
MMSE menor de 18 puntos en analfabetos.
Exámenes de laboratorio para DEMENCIA:
Perfil 20 : Vitamina B12 y Acido Fólico ; T4 L y TSH ; VIH ; Homocisteína y APO E
Cuando se habla de DEMENCIA por E A probable :
* Paciente con criterios clínicos centrales y
- Comienzo insidioso
- Deterioro Cognitivo
- Categorías : Presentación amnésica
Presentación no amnésica : Lenguaje
Visuoespacial
Disfunción ejecutiva
* Los Biomarcadores ya sea de depósito ó de lesión neuronal ,ya descritos en el artículo anterior, son detectados.
DEMENCIA por E A Posible con evidencia de proceso fisiopatológico de E A :
Cumple con criterios de una Demencia no E A pero :
- tienen biomarcadores de E A +o
-Cumplen con criterios neuropatológicos de E A .
DEMENCIA improbable por E A .
- No cumplen criterios clínicos de Demencia por EA , sino para DCL
- Si hay Afasia progresiva primaria ó Variante conductual DFT (demencia fronto-
temporal)
- Uso de medicamentos con potencial efecto sobre la cognición.
- Evidencias para diagnóstico alternativo ( Ej Demencia por VIH, enf Hungtinton)
- Biomarcadores negativos.
Lo ideal es abordar la enfermedad precozmente ,porque facilita el manejo clínico ,
al adelantarse a la aparición de los síntomas , y el desarrollo de técnicas complejas
de imagen con nuevos trazadores suponen un avance hacia el diagnóstico preclínico
de la enfermedad .
PARTE I
Durante el Congreso de Medicina Interna del 2012 fué presentada esta Conferencia
por la Dra ZHILMA SUCRE , les presento un resumen en base a las diapositivas.
A. REVISIÓN SOBRE EL ALZHEIMER EN EL 2011:
- Se le considera como Continuum, porque la fisiopatología se desarrolla desde años
antes y evoluciona progresivamente hasta la aparición de los síntomas y el diagnóstico
final de Enfermedad de Alzheimer ( EA).
- Se incorpora a Déficit Cognitivo Leve ( DCL ) y Enf Alzh preclínica.
- Utilidad de los biomarcadores para detectar depósitos de Beta amiloide y efectos de
la neurodegeneración en el cerebro.
- Hay mejor comprensión de la Genética.
- Qué Pacientes se beneficiarán con los nuevos tratamientos como por ejemplo ,vacunas
,y cuando serán útiles .
B: ESTADÍOS DE LA E.A :
1. E.A PRECLÍNICA: Requiere cambios medibles en los biomarcadores y/o pobre rendi-
miento ó dificultad en los test cognitivos.
2. D.C.L.debido a E.A :Hay los primeros cambios clínicos.
Pacientes y familiares reportan cambios en la memoria y otras
habilidades cognitivas ó se detectan en evaluación clínica.
No hay interferencia con las actividades de la vida diaria.
3. DEMENCIA POR E.A : Cambios en dos ó más áreas cognitivas ó conductuales , que
interfieren con el funcionamiento cotidiano.
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER PRE CLÍNICA :
Puede ser reconocida " in vivo"
* ASINTOMÁTICA , con riesgo de E A :
- Sin síntomas .ni evidencia de deterioro cognitivo.
- Uno ó más biomarcadores positivos.
* PRE-SINTOMATICA:
- Sin síntomas ni evidencia de deterioro cognitivo
- Desarrollan E A por tener mutaciones autosómicas dominantes.
CRITERIO CLÍNICO CENTRAL para DÉFICIT COGNITIVO LEVE POR E A:
- Queja de cambio cognitivo informada por el Paciente,familiar ó Médico experto .
-Alteración de uno ó más dominios cognitivos.
-Independencia funcional ,pese a pequeñas alteraciones que requieren
mínima ayuda.
- No hay demencia.
EVALUACIÓN CLÍNICA Y COGNITIVA PARA Dx D.C.L por EA
- Requiere juicio clínico
- Examinar procesos fisiopatológicos de EA :
- Excluir otras causas
- Demostrar deterioro cognitivo
-Historia de factores genéticos para EA (mutaciones en genes para
EA ) y APOE como factor de riesgo.
- Cautela en la evaluación cognitiva ( todos los test son sensibles a diferencias en edad,educación y/o variaciones culturales).
NIVELES DE CERTEZA EN DIAGNÓSTICO DE D C L POR EA:
Uso de Biomarcadores:
Indican : 1.Patología molecular de la A Beta
- A Beta en LCR
-Imagen amiloide en el PET (Tomografía por emisión de Positrones)
2. Injuria Neuronal:
- TAU/ TAU fosforilada LCR .
- Cambios estructurales en RMN
Volumen hipocampal y atrofia temporo-medial
- Cambio funcional en PET ó SEPC (estudio de perfusión cerebral con Tc99)
- La combinación AB 42 ( amiloide A beta 42) , aumento de TAU total ó
TAU hiperfosforilada , proporcionan una sensibilidad y especificidad de 85 - 90 % , Y
concluir si es :DCL Criterio Clínico Central ;
DCL debido a EA , probabilidad intermedia
DCL debido a EA probabilidad alta y
DCL sin probabilidad de EA.
Dr Efain Sukerman
Siguiendo en la onda de riesgo Cardiovascular en la Mujer ,esta Conferencia dictada
en forma magistral por el Dr Sukerman , Médico Internista ,experto en el manejo de las
patologías Médicas de la embarazada .
"Les traigo unos conceptos básicos sobre la HTA en la embarazada y sus riesgos ,si
logro que se los lleven a casa y los practiquen , me sentiré satisfecho , por haber
logrado mi objetivo "
HTADE : Hipertensión durante el embarazo , lo más importante es que aumenta la
posibilidad de enfermedad Cardiovascular severa.
HTA gestacional : cuando se inicia luego de la semana 20 y está acompañada de
proteinuria.
HTA Mixta : HTA gestacional + HTADE ---> Problema para toda la vida .
TIPS a tener presentes:
* Los hijos de Madre con HTADE tendrán TA elevada
La HTA es un factor de riesgo para las próximas generaciones.
* Interrogar siempre al evaluar una Mujer hipertensa , el antecedente de HTA en los
embarazos.
* Un embarazo previo a término , protege a la Mujer de HTADE en el próximo ,pero...
Si fué prematuro , aumenta el riesgo de HTADE en el siguiente.
*Si hay HTADE , aumenta el riesgo 7 veces para tener HTA en un nuevo embarazo.
* La HTADE evolucionará a HTA crónica ? la frecuencia varía en diferentes estudios
entre 3 y 17 %.
* La HTA crónica puede aparecer en el II , III trimestre y en el Post parto .
* La HTADE se asocia con aumento de :
- IMC (Indice de Masa Corporal)
- Triglicéridos
- Circunferencia Abdominal
- y disminución de HDL - C.
*La HTADE tiene tendencia en 56% de presentar IC asintomática en post parto
inmediato.
*HTADE aumenta 5 veces el riesgo para Diabetes Mellitus ( hasta 21 años luego
del embarazo) ; Y si es obesa más hiperlipidémica aumenta 40 veces y más si
la HTA es con proteinuria.
CONCLUSIONES :
-HTADE tiene efectos sobre la Madre Y el RN.
-El problema no termina con el parto y aumenta la posibilidad de HTA en próximas
generaciones.
-HTADE es un factor de riesgo CV adicional para la vida futura .
-Si HTADE más Diabetes gestacional el riesgo es mayor que ,Tabaquismo y
antecedentes CV en familiares .
- La Embarazada con HTADE debe ser controlada por el Médico Internista y
continuar seguimiento anual por tener riesgo adquirido .
Dentro de los múltiples Simposium del Congreso se realizó el de :
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA MUJER
en conjunto con la Sociedad Venezolana de Cardiología ,esta conferencia trata de
EPIDEMIOLOGÍA Y ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
por el Dr Luis Sosa.
Actualmente contamos con varias escalas como son la de Framinghan , Score,pero
la Escala de Reynolds es para medir el riesgo CV exclusivo de la mujer,por el hecho
que los parámetros que miden el riesgo en los hombres no son los mismos que los
de las mujeres.Una prueba de esta diferencia está en el estudio publicado en la revista
JAMA ,donde a una población de 100.000 Mujeres con riesgo cardiovascular intermedio
se le aplicó estratificación de riesgo a 10 años,de acuerdo al Score recomendado por el
NCEP ATP III (Score de Framinghan) y reportó:
100.000 Mujeres
80.000 (80%) con riesgo entre 5% y < 10%
20.000 (20%) con riesgo 10% y < 20%
Se les aplicó Escala de REYNOLDS para riesgo a 10 años y ...como varió el algorritmo :
80.000 mujeres 20.000 mujeres
15,9% riesgo < 5% 3,8% riesgo < 5%
56,7% riesgo 5% a <10% y 19,9% riesgo 5% a <10%
5,9% riesgo 10% < 20% 55,1% riesgo 10% a < 20%
1,5% riesgo < 20% 21,2% riesgo > de 20%
El Score de Reynolds incluye además de los parámetros tradicionales de Framinghan
el valor de PCR de alta sensibilidad y el antecedente familiar de eventos ateroscleróticos
en Padres menores de 60 años,obrteniendo información sobre el estado inflamatorio y la
carga genética; también se mide la Hb AIC en diabéticos, todo diabético es de alto riesgo
pero este indicador nos modificaría el enfoque terapeútico.
Nos permite identificar con más exactitud los grupos de bajo y alto riesgo.
Y Veamos cuales son los Mitos ... y
Y Realidades
Las Diferencias entre Hombres y Mujeres
RIESGO SEGÚN LAS ETAPAS DE LA VIDA
Pacientes con Riesgo CV elevado
Pacientes a riesgo CV y ...
Según las Guías de prevención de enfermedad CV en la Mujer ,publicado en Circulation , año 2011.
Y SALUD CARDIOVASCULAR IDEAL :
* Colesterol inferior a 200 mgrs . HDL > 50 mgrs%
* TAS < 120 mmHg y TAD < 80 mmHg
* Glicemia < 100 mgrs
* IMC < 25 Kg / m2
* No Tabáquicos
* Actividad física + 150 minutos semanal ó 75 minutos de ejercicio vigoroso
* Dieta DASH
( Dieta DASH es para disminuir la TA , caracterizada por alta proporción de frutas y
vegetales los cuales contienen, antioxidantes,flavonoides,carotenoides,licopenos,
fibras,vit A y C y folatos )
Hola a todos , ya estoy de vuelta con mis actividades , y hay mucho que contar...
En el mes de Mayo del 15 al 18 se realizó en Valencia el XVII Congreso Venezolano de
MEDICINA INTERNA
Homenajeando al Dr JOSÉ ENRIQUE LOPEZ , (Pepe Lopez)
Maestro de la Cátedra de Medicina Interna ,
por sus manos pasamos todos los Egresados de la Universidad de Carabobo
Y con ese bello slogan : MEDICINA INTERNA , una especialidad ... para siempre !
y sinceramente aparte de todo el conocimiento,refrescamiento y actualización presentado,
el detalle que más me agradó fué el reforzamiento durante toda la Jornada ,de qué es, la
MEDICINA INTERNA.
Con frecuencia vivimos esta experiencia, todos los Pacientes saben qué es un Cardiólogo,
Dermatólogo,Gastroenterólogo ,pero un Internista ... No . Aquí está la respuesta...
Traigo las diapositivas del Congreso :
Sociedad Venezolana de Medicina Interna . Guiando la Salud del Venezolano en el nuevo
Milenio.
MEDICINA INTERNA :" Es la Ciencia del diagnóstico,el pronóstico y el tratamiento de las
enfermedades que,tanto para la Patología como la Clínica,tienen
o pueden tener una significación global,y por lo tanto,comprometen
real o supuestamente la integridad del ser."
INTERNISTA : MÉDICO DEL ADULTO
" Es un Especialista dedicado al cuidado integral de la salud de
adolescentes,adultos y ancianos,con una amplia formación
científica y humanística. Su interés es la persona,lo cual le permite
establecer un diálogo amplio y continuo y una excelente relación
MÉDICO - PACIENTE "
"La imagen del INTERNISTA es y será siempre la del Clínico por
excelencia;la del Médico altamente capacitado,que puede intervenir
eficazmente a través de todos los campos de la Medicina Interna,y
que se reconoce como el consultante de todas las demás
Especialidades"
" El INTERNISTA es el Especialista con más alta precisión diagnóstica
y por su enfoque multidisciplinario,es capaz de resolver la mayoría de
los problemas Médicos del adulto"
" La practica de la Medicina, es un arte basado en la Ciencia"
" Es más importante que tipo de Paciente tiene la enfermedad ,
que el tipo de enfermedad que tiene el Paciente " ... Sir Willian Osler.
" Escucha ... el Paciente está tratando , de decirte el diagnóstico "
Además del Homenaje al Dr Pepe Lopez , hubo en la Conferencia sobre Historia de la
Medicina ,del Dr Israel Montes de Oca ,un reconocimiento a el Dr Henrique Benaim Pinto,
Padre de la Medicina Interna en Venezuela, al Dr Ottolima Gomez, Dr Hermán Wuani
Ettegui, Dr Rafael Muci Mendoza ,Dr Eddie Kaswan, Internistas de reconocida trayectoria
y ejemplos a seguir.
Todo lo expuesto confirma "Medicina Interna ,Especialidad para siempre! "
y afianza nuestro orgullo de ser MÉDICOS INTERNISTAS .
Hoy 1° de Mayo ,además de celebrar el "DÍA DEL TRABAJADOR" se celebra el
160 aniversario del nacimiento de ese Ilustre Médico español ...
SANTIAGO RAMÓN Y CAJAL
Nacido en Navarra (España) en 1852,estudió Medicina en Zaragoza y se graduó en junio de 1873. Especialista en Histología y Anatomía Patológica , estudioso del Cerebro y las Células nerviosas , descubridor de los
mecanismos que gobiernan la morfología y los procesos conectivos de las Células Nerviosas ,lo cual fué el punto de partida de la nueva teoría que
se llamó : " DOCTRINA DE LA NEURONA " basada en que el tejido cerebral
está compuesto por células individuales.
Obtuvo el PREMIO NÓBEL DE MEDICINA en 1906.
Haciéndole un homenaje a esa doctrina ,Google convierte su "doodle" en la imagen que vemos !.
Hizo estudios sobre la degeneración del Sistema nervioso Central. Falleció el
17 de Octubre de 1934,luego de publicar su obra conocida:
"EL MUNDO VISTO A LOS 80 AÑOS"
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JULIO 2014
ANA TORRES
siempre presente ,
AMIGA,HERMANA,
Y CORAZÓN DEL
S I P E M
MORALBA SEIJAS
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DEL BLOG:
AGOSTO 2009
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